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医保视角下的“三医联动”,2020年这7个方向值得关注

来源:梦瑶发布时间:2020-05-20浏览次数:

 自2009年中共中央国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》,全面拉开新一轮深化医药卫生体制改革的大幕以来,每年,中央都会发布深化医药卫生体制改革重点工作任务,明确这一年的医改大方向。

 

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2020年的重点工作任务虽然尚未发布,但总结过去一年医疗、医保、医药在各个层面推进的工作内容,可以梳理出一些今年的改革脉络。在“两会”即将召开之际,结合《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》(以下简称《2019年重点工作任务》),以及日前发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》),从医保的角度来预测一下2020年的“三医联动” 几个主要方向。

方向1

以药品耗材集中采购促进医药产业转型升级

国家组织药品耗材集中采购是医保和医药联动的一项重要政策。从医保的角度,这项政策能够充分发挥医保“战略性购买”的作用,通过以量换价合理降低药价,节约医保基金不必要的支出,进而“腾笼换鸟”提升医保基金使用效率,提高老百姓医疗保障水平。而从医药的角度,一方面能够加速推进仿制药一致性评价,推动仿制药质量全面提升;另一方面,通过降低企业交易成本减少药企在流通上的成本,促进医药行业供给侧结构改革,走质量、规模和创新发展之路。《2019年重点工作任务》曾强调要继续推进这项工作,要在总结试点经验的基础上及时全面推开。第一批25个试点品种的全国扩围和第二批新增32个品种采购工作的顺利开展,也表明国家医保局较好地完成了这项任务。

虽然今年关于药品集中采购尚未有新的官方消息,但从相关指导性文件中可以明确,一方面,随着一致性评价工作的不断推进,国家集采一定会持续扩大品种范围,尤其是对于同一通用名下不同企业生产的品种价格差距较大的情况。另一方面,今年在药品集中采购方面有几项“建机制、建平台”的工作是需要重点关注的:一是统一的药品招标采购平台的建设,包括国家层面和省级层面的;二是推进建立医保基金直接与药企结算货款的机制;三是完善药品集中采购价格与医保支付标准的协同机制;四是建立药品价格和招采信用评价机制。此外,在国家层面把关注点通过一致性评价品种集中采购的同时,也将推进各省开展非过评药品的集中带量采购工作,形成从国家到地方全面开展带量采购的“常态化”局面。

方向2

以医保支付方式改革促进医院精细化管理

医保付费是医保工作的核心,是促进医院精细化管理的重要手段也是“三医”联动改革的重点之一。就我国现阶段的医保体系来看,未来的医保支付方式改革必定是在现有总额预算制度下探索更加精细化的多元化支付方式,比如住院层面探索按疾病诊断相关分组,门诊层面探索按人头付费。

自国家医保局在2019年5月公布DRG付费国家30个试点城市名单,正式启动DRG付费国家试点工作以来,DRG试点的三年计划目前正在有条不紊地开展着,即使在疫情的冲击下,也基本按照原定计划完成了DRG分组的整体顶层设计。据北京市医疗保险事务管理中心副主任郑杰介绍,目前DRG付费国家试点工作组已经在去年完成的DRG分组半成品——376个ADRGs(Adjacent-DRG)的基础上,带入大量医疗费用数据并进行统计分析,归类形成了CHS-DRG的细分组方案,并已经报国家医保局审核,这也预示着CHS-DRG的1.0版本工作基本完成。而这个版本虽然离未来成熟的DRG分组仍然有一段距离,但已经经足以支撑DRG模拟运行三年方案的实施。

除了这项工作以外,DRG付费试点还有一些需要基于各地模拟运行情况的回顾和修正工作需要完成。第一是整合临床专家意见,对376个ADRG分组进行升级,重点修订与临床差异大、专家认可度低的分组并形成2.0版本,让ADRG分组能够更好地达到临床医生的需求。第二是进一步规范疾病诊断编码填写,着力解决由于疾病编码填写的不准确、不规范,导致用这些数据做出的分组科学性、逻辑存在问题,提高DRG分组质量。

方向3

以加强医保基金监管促进医疗行业环境净化

防范基金风险、发挥基金效能是医保工作的重要职责,也是保证我国医保事业健康可持续发展的必然要求,对持续净化医保服务运行环境,切实维护百姓医保合法权益有重要意义。从2018年9月国家医保局联合卫健委等六部门在全国范围内开展“打击欺诈骗保专项行动”,再到刚刚过去的“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月,这项工作已经整整开展了一年半。虽然已经取得了显著成效,但基于医保领域持续存在的道德风险,未来打击欺诈骗保、加强医保基金监管仍然是一项长期而艰巨的任务。

国家层面的医改、医保制度文件也曾多次强调这项工作。比如《2019年重点工作任务》中就明确提出要研究制定医疗保障基金使用监管条例(相关征求意见稿已于2019年4月发布);2020年全国医疗保障工作会议上,也强调了今年要“长抓不懈严厉打击欺诈骗保,健全相关法律和制度,建立和完善长效机制”。由此可以看出,2020年医保基金监管的工作重点在于制度、机制建设,也就是医保基金监管条例的出台和长效工作机制的建立,让这项工作有制可寻、有法可依。

对此,国家医保局黄华波司长在相关论述文章中提出了几个思路:一是建立和完善监督检查机制,规范各种监督检查的适用范围和工作程序等,并引入第三方及社会力量参与,由此形成系统、整体、高效的监督检查体系;二是继续完善举报奖励机制,充分发挥社会监督的作用;三是充分运用现代信息技术与医保大数据做好智能监控,推动医保由主要事前监管向涵盖事中事后监管转变,由人工抽单式审查向系统自动全覆盖审查转变;四是继续推动医保基金监管诚信体系建设,重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评分和运用等内容。

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